共识背景

• 子宫内膜癌为女性生殖系统常见恶性肿瘤，2022年中国发病人数约7.7万例，死亡1.35万例，年轻育龄女性发病率呈上升趋势，45岁以下患者占7.1%，其中80%确诊时未完成生育，保育治疗需求迫切
• 由多学科专家结合国内外指南、临床研究及中医药诊疗经验制定，旨在为保育患者提供中西协同治疗方案

保育治疗多学科团队要求

• 团队组成需包含妇科肿瘤、中医妇科、病理、影像、生殖医学、内分泌、肿瘤心理专家及专科护士
• 覆盖初筛评估、药物治疗、疗效监测、完成生育后手术全流程，在肿瘤控制与生育保留间寻求平衡

保留生育功能适应证

• 年龄原则上≤40岁，最大不超过45岁，需结合卵巢功能及生育潜力综合评估
• 病理类型仅限子宫内膜样腺癌G1级，排除浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等高危类型
• FIGO2023分期为IA期，无肌层浸润或浅肌层浸润≤2mm且为G1，G2级患者需慎重选择并充分知情同意
• MRI或经阴道超声确认病灶局限于子宫内膜，无肌层浸润、附件受累或远处转移征象
• ER/PR阳性者孕激素治疗反应更好，阴性并非绝对禁忌
• Lynch综合征患者需个体化评估，告知复发风险较高
• 无妊娠或药物治疗禁忌，无孕激素使用禁忌证、不可纠正的不孕因素

遗传学咨询

遗传风险评估

• MLH1携带者患癌风险34%~54%，PMS2携带者13%~26%，MSH2/EPCAM携带者21%~57%，MSH6携带者16%~49%
• PTEN基因变异（Cowden综合征）患癌风险19%~28%，STK11基因变异（Peutz-Jeghers综合征）相关患癌风险为9%

咨询内容与流程

• 检测前咨询：采集个人病史、家族肿瘤史，绘制至少三代家系图，评估遗传性肿瘤综合征可能性
• 基因检测技术：可选择高通量测序、Sanger测序或多重连接依赖探针扩增
• 结果解读：阳性结果明确遗传风险并制定个性化管理方案；阴性或意义未明变异需结合家族史等综合评估，建议进一步检测或随访
• 高风险人群随访：年龄≥45岁、有遗传性肿瘤家族史、肥胖、高血压/糖尿病、未孕不育、长期雌激素暴露者，每1~2年行子宫内膜癌筛查，同时结合结直肠癌等相关肿瘤筛查
• 干预管理：林奇综合征等涉及多系统肿瘤风险者需MDT制定方案，为携带致病基因的高风险女性提供个性化生育计划指导

基于分子分型的保育治疗指导

各分子分型基线疗效特征

• NSMP型完全缓解率78.4%、复发率18.4%；dMMR型完全缓解率48.8%、复发率42.8%；POLEmut型完全缓解率66.6%、复发率14.3%；p53abn型完全缓解率50%、复发率33%
• dMMR、p53abn型完全缓解率低于NSMP型，dMMR型复发率更高

POLEmut型

• 占所有子宫内膜癌6%~10%，年轻女性中仅占3%，目前保育治疗经验有限，安全性待验证
• 符合传统保育指征者可考虑保育治疗
• 从IB/IC期降为IAm-POLE mut期者，需经MRI评估肌层浸润、必要时PET-CT排除远处转移、腹腔镜分期确认无腹膜播散，无高危因素且有强烈生育意愿者可谨慎尝试
• 从II期降为IAm-POLE mut期者，因伴随肌层浸润、大量LVSI或宫颈间质侵犯等，不建议保育治疗

dMMR型

• 孕激素治疗反应率低、复发风险高，宫腔镜下充分去除病灶可提升完全缓解率，但复发率仍高于NSMP型
• 免疫检查点抑制剂单药或联合孕激素可能为有效方案，有效性及对生育的影响待验证
• 符合传统保育指征者可谨慎评估后接受保育，密切随访，完成生育后行子宫切除术
• Lynch综合征非绝对禁忌，需充分知情，可行胚胎植入前遗传学检测阻断致病基因传播，保育前完善胃肠镜排除胃肠道肿瘤

NSMP型

• 保育治疗完全缓解率高，宫腔镜下病灶切除术联合药物为主要治疗策略，较单一药物治疗缓解率、妊娠率更高
• 宫腔镜手术需注意保护子宫内膜、缩短操作时间、降低膨宫压力，预防肿瘤种植及宫腔粘连
• 存在ER阴性、高级别内膜样癌/非内膜样癌、L1CAM表达阳性、中肾样腺癌等高危因素者不建议保育治疗

p53abn型

• 占所有内膜癌15%左右，占内膜癌死亡病例的50%~70%，侵袭性强、孕激素反应率低、复发风险高，原则上不建议保育治疗
• 仅局限于子宫内膜的患者，极个别可在严格筛选、充分知情同意、密切随访前提下，由经验丰富MDT指导下作为临床研究尝试个体化保育

总体原则

• 低危NSMP、POLEmut、dMMR型可考虑保育治疗；高危NSMP、p53abn型不建议保育治疗

西医治疗

药物治疗

• 孕激素治疗
  • 作用机制：抑制雌激素介导的内膜增殖、诱导肿瘤细胞凋亡，为保育治疗基石
  • 口服制剂：常用醋酸甲羟孕酮250500mg/d、醋酸甲地孕酮160320mg/d，完全缓解中位时间4~6个月，完全缓解率78%，53%患者可获长期持续缓解
  • 左炔诺孕酮宫内释放系统：局部释放左炔诺孕酮促使内膜蜕膜化、腺体萎缩，适用于不能耐受大剂量口服孕激素全身治疗的患者
• 非孕激素治疗
  • 适用人群：无法耐受大剂量孕激素、有孕激素禁忌、疗效欠佳或BMI过大的患者
  • 常用方案：促性腺激素释放激素类似物联合芳香化酶抑制剂；二甲双胍用于合并胰岛素抵抗、PCOS及肥胖患者，增强孕激素敏感性

手术治疗

• 治疗方案：宫腔镜下病灶完全切除，联合后续口服孕激素或左炔诺孕酮宫内释放系统
• 优势：降低肿瘤负荷，提高完全缓解率，疗效优于单一孕激素治疗
• 注意事项：控制手术操作时间、膨宫压力，保护子宫内膜，预防医源性肿瘤扩散及宫腔粘连

疗效评估和长期管理

• 评估频率：治疗期间每3~6个月行超声检查+宫腔镜下内膜评估活检，不建议常规诊断性刮宫；未完全缓解的早期内膜样癌患者每6个月行盆腹影像学检查
• 治疗失败判定：规范治疗12~15个月未完全缓解，或治疗期间疾病进展，建议手术切除子宫
• 长期随访：随访至危险因素去除或子宫切除，每6个月行超声检查，必要时内膜活检；出现异常子宫出血、宫腔占位及时评估内膜

辅助生殖与复发预防

• 辅助生殖应用：患者常合并PCOS、肥胖、胰岛素抵抗等影响自然妊娠，建议尽早行辅助生殖助孕，采用低剂量促性腺激素诱导排卵，必要时用芳香化酶抑制剂控制高雌激素
• 复发预防：助孕期间用孕激素保护内膜，无生育需求者也需孕激素维持内膜；完成生育后建议切除子宫，要求保留子宫者需孕激素维持内膜并密切随访

中医药治疗

• 核心病机：本虚标实，脾肾亏虚、冲任失调为本，瘀血、湿浊、毒邪互结为标
• 治疗原则：分期论治、助孕导向，全周期协同西医治疗，实现减毒增效、改善内膜、调经助孕、防复发安胎的目标

分阶段中医治疗与助孕策略

• 西医治疗期
  • 治疗目标：减毒增效，协同抑瘤，减轻西医治疗不良反应，固护生育功能
  • 瘀毒互结型：治以健脾补肾、解毒化瘀，方用四妙勇安汤合膈下逐瘀汤加减，随证加减止血、止呕、安神、滋阴类药物
  • 肝肾阴虚型：治以滋补肝肾、养阴清热、解毒化瘀，方用知柏地黄丸合丹栀逍遥散加减，随证加减调冲任、安神、疏肝类药物
  • 肝郁血瘀型：治以疏肝理气、化瘀解毒利湿，方用丹栀逍遥丸合桂枝茯苓丸加减，随证加减利水、消癥类药物
• 子宫内膜修复期
  • 治疗目标：扶正助孕，补肾活血、培土种子、调经助孕，高复发风险患者兼顾解毒散结
  • 肾气不足型：治以补肾填精、调补冲任，方用毓麟珠加减，随证加减止血、活血、强腰膝类药物
  • 肝气郁结型：治以疏肝解郁、养血调经，方用开郁种玉汤加减，随证加减通络、止痛、活血类药物
  • 痰湿壅阻证：治以燥湿化痰、理气调经，方用苍附导痰丸加减，随证加减温阳、活血调经类药物
• 保胎治疗期
  • 治疗目标：固冲安胎，防复防堕，保胎持续至孕12周以上
  • 脾肾亏虚型：治以补肾安胎、益气健脾养血，方用寿胎丸合泰山磐石散加减，阴道流血多者去当归加止血固冲药物
• 健康管理期：建立个体化健康档案，根据体质及分子分型给予饮食、运动、情志指导，定期调理预防复发

其他疗法

• 针刺治疗：以补肝肾、调冲任、健脾胃、调神为原则，取穴关元、中极、三阴交、子宫、气海、足三里等，随证加减

常用中成药

• 肾阳虚证：桂附地黄丸
• 肾阴虚证：六味地黄丸、坤泰胶囊
• 肾气虚证：五子衍宗丸
• 肝郁血虚证：定坤丹、逍遥丸
• 瘀滞胞宫证：桂枝茯苓丸